主訴：間斷四肢關(guān)節(jié)腫痛胸腰部疼痛8年，加重半年。

　　現(xiàn)病史:患者于14歲時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙足跟疼痛，后漸出現(xiàn)雙踝雙足跖趾關(guān)節(jié)腫痛，發(fā)熱體溫高達(dá)39℃，經(jīng)北京市宣武醫(yī)院初步診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，予口服布洛芬1片，日2次;強(qiáng)的松片(具體不詳)，關(guān)節(jié)腫痛有所控制，漸出現(xiàn)雙足跖趾關(guān)節(jié)畸形變。后漸停藥。于2004年8月出現(xiàn)不對(duì)稱性雙膝關(guān)節(jié)腫痛，腰骶部僵痛，疼痛休息加重活動(dòng)后好轉(zhuǎn)。腫痛關(guān)節(jié)伴晨僵在1小時(shí)以上。未予正規(guī)治療，疼痛嚴(yán)重時(shí)口服布洛芬可好轉(zhuǎn)。但漸出現(xiàn)駝背畸形變。于2004年底無(wú)明顯原因出現(xiàn)雙眼視物模糊，經(jīng)北京武警總醫(yī)院，診斷“強(qiáng)直性脊柱炎”，再次口服強(qiáng)的松等治療(具體不詳)。病情有所控制。

　　于今年2月雙髖及腰部疼痛行走困難，就診于我院，診斷“強(qiáng)直性脊柱炎”。為求進(jìn)一步治療今日經(jīng)門診以“強(qiáng)直性脊柱炎”收入我科，自行步入病房�，F(xiàn)癥見(jiàn)：雙髖及腰骶僵痛，活動(dòng)受限，右肩疼痛，右第2跖趾關(guān)節(jié)疼痛，雙足第2-5趾關(guān)節(jié)畸形變。發(fā)病以來(lái)無(wú)食欲。大小便調(diào)，睡眠差。

　　既往史：素體不足。否認(rèn)肝炎病史，4歲時(shí)行疝氣切除手術(shù)。10歲時(shí)左股骨頭骨結(jié)核治療。無(wú)泌尿、血液、循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病，無(wú)外傷及輸血史，無(wú)職業(yè)病、地方病史。有頭孢及左氧氟沙星過(guò)敏史。

　　體格檢查

　　體溫：36.2℃脈搏：76次/分呼吸：20次/分血壓：120/70mmHg

　　發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，駝背畸形，神志清楚，應(yīng)答切題，自動(dòng)體位，查體合作。面色紅潤(rùn)，未聞及咳嗽，太息及異常氣味。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)滑。周身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染，出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小形態(tài)未見(jiàn)異常。眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，耳廓無(wú)畸形，外耳道通暢，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，顏面部及背部痤瘡�？诖綗o(wú)紫紺，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體不大。頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)頸靜脈怒張。呼吸節(jié)律規(guī)整，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)未見(jiàn)異常，未觸及震顫，叩心界不大，心率76次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎及肝區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音3-4次/分。脊柱四肢詳見(jiàn)�？茩z查。肛門及外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。

　　�？茩z查：脊柱生理曲度消失，胸椎7-12后突畸形。頸腰椎未見(jiàn)明顯畸形變。椎體以及椎旁棘突壓痛(-)，叩痛(-)。胸廓擴(kuò)張度平第4肋間水平測(cè)量2.5cm。頜柄距1cm，腰椎活動(dòng)度在正常范圍，雙髖壓痛(+)，左髖伸0°，屈120°，右髖活動(dòng)達(dá)功能位。雙“4”字試驗(yàn)(+)。骨盆下壓試驗(yàn)(+)，雙膝雙踝無(wú)腫脹。右踝皮疹。雙足第2-5跖趾關(guān)節(jié)畸形變。余關(guān)節(jié)未見(jiàn)異常。

　　中醫(yī)診斷：尪痹 濕熱阻絡(luò)

　　西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎

　　治療：根據(jù)患者情況使用“外埋內(nèi)滲通絡(luò)療法”進(jìn)行治療

　　查體：脊柱生理曲度消失，胸椎7-12后突畸形。頸腰椎未見(jiàn)明顯畸形變。椎體以及椎旁棘突壓痛(-)，叩痛(-)。胸廓擴(kuò)張度平第4肋間水平測(cè)量3cm。頜柄距0.5cm，腰椎活動(dòng)度在正常范圍，雙髖壓痛(-)，左髖伸0°，屈140°，右髖活動(dòng)達(dá)功能位。雙“4”字試驗(yàn)(+)。骨盆下壓試驗(yàn)(-)，雙膝雙踝無(wú)腫脹。雙足第2-5跖趾關(guān)節(jié)畸形變。余關(guān)節(jié)未見(jiàn)異常，舌淡，苔白，脈細(xì)滑。

　　復(fù)查化驗(yàn)回報(bào)：ESR:19mm/h，RF：13.060IU/ml，CRP：1.852mg/dl,ASO786.077IU/ml，血常規(guī)肝功均在正常范圍，腎功尿素9.4mmol/L.化驗(yàn)炎性活動(dòng)指標(biāo)較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，尿素測(cè)定略高于正常，化驗(yàn)結(jié)果已向患者詳細(xì)交代，囑其定期復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能。于今日辦理出院手續(xù)。

　　醫(yī)囑

　　1.繼續(xù)規(guī)律用藥。

　　2.適當(dāng)關(guān)節(jié)功能鍛煉。

　　3.1月后復(fù)查血常規(guī)肝腎功能。

　　4.忌食生冷酸辣食物及海鮮牛肉，適當(dāng)鍛煉，防寒保暖，禁勞累。

　　5.定期復(fù)查。

　　目前情況：

　　經(jīng)回訪，患者頸椎側(cè)彎恢復(fù)正常，目前生活情況正常。